Přehled nejčastějších diagnóz žáků s tělesným postižením

I. Mozková obrna – MO a některé její formy

Nejpočetnější skupinu diagnóz, se kterými se pedagogičtí pracovníci v běžné ZŠ mohou setkat, tvoří centrální obrny, které vznikly jako důsledek poškození mozku (obrna = ztráta schopnosti uskutečnit volní pohyb). Mozková obrna[1] je název pro řadu poruch CNS postihující motorický systém s neurokognitivními, szorickými a senzitivními lézemi. Jde o poruchu hybnosti na základě poškození mozku v době před porodem, při porodu nebo do určité doby po něm, (nejčastěji do jednoho roku věku dítěte). Z jednoho tisíce narozených dětí se MO objeví u 2-3 dětí. Diagnóza může znamenat jakýkoliv stupeň pohybového postižení - od málo viditelných poškození až po stavy naprosté bezmoci. Jde o neprogresivní postižení, nikoliv neměnné. Jedním z charakteristických projevů jsou poruchy svalového tonu (napětí) nebo svalové koordinace.

V odborné literature se setkáváme s různým dělením jednotlivých forem mozkové obrny. Dle Vítkové (2003) se formy mozkové obrny dělí na spastické a nespastické.

1. Spastické formy MO (spasmus – zvýšené svalové napětí)

a) nejčastěji se vyskytuje hemiparetická forma (zvýšené svalové napětí postihne levou nebo pravou polovinu těla, horní končetina je postižena více než dolní končetina). Postižené končetiny jsou slabší a kratší. Při chůzi žák napadá na postiženou končetinu a došlapuje na špičku, horní končetinu drží strnule bez pohybu. Tato forma je specifická tím, že u žáka dochází ke změněnému vnímání vlastního tělesného schématu s ignorací postižené poloviny těla a odmítáním zapojovat postiženou horní končetinu do motorických aktivit. K této formě se často přidružuje epilepsie, která představuje pro žáka větší omezení než samotné tělesné postižení. Častý je i výskyt smyslových vad. Mentální retardace se vyskytuje pouze ojediněle.

Když je spastickou formou postižena dolní polovina těla jedná se o b) diapretickou formu, u které horní končetiny mají normální utváření a zpravidla dobrou hrubou motoriku. Chůze je ve většině případů možná, vzniká obraz tzv. nůžkovité chůze. Žáci se většinou pohybují pomocí berlí nebo s oporou dospělé osoby. V mnoha případech je narušena jemná motorika. Časté jsou smyslové vady. Epilepsie, mentální retardace se vyskytují zřídka.

c) Kvadruparetická forma – jde o spastické postižení všech čtyř končetin. Tato forma MO je jednou z nejtěžších, postiženo je celé tělo, hlava, trup a všechny končetiny. Žáci většinou nechodí a pro těžké kontraktury mají velice omezenou pohyblivost horních končetin. Větší procento těchto žáků má sníženou inteligenci a časté epileptické záchvaty, smyslové vady (Lesný, 1989).

2. Nespastické formy MO

a) Forma hypotonická – projevuje se povšechným snížením svalového tonusu (napětí). Stoj u těchto dětí je velmi nejistý, o široké bázi, a jestliže dítě chodí, pak chůze je vrávoravá, nejistá (dochází k narušení vnímání rovnováhy a propriocepce). V důsledku sníženého svalového tonu mají žáci větší rozsah pohybu v kloubech, nedostatečnou kontrolu hlavy a trupu. Může se objevovat i třes. K přidruženým problémům patří povrchové dýchání, oslabená hybnost jazyka, problematické kousání, polykání či slinění. Vyskytují se zde těžké poruchy řeči. Vedle závažného motorického postižení se objevuje i mentální postižení.

b) Dyskinetická forma – vyznačuje se přítomností mimovolních kroutivých pohybů, které postihují ruce, nohy. Čím více se žák soustředí na správné provedení pohybu, tím většinou bývají nepotlačitelné pohyby intenzivnější a provedení požadovaného pohybu někdy zcela znemožňují (vůlí je nelze zastavit). Řeč u těchto dětí bývá těžko srozumitelná, pomalá. V některých případech je postiženo svalstvo tváře a jazyka, což vede ke grimasování, žmloulavým pohybům úst, k mlaskání. Řeč dystoniků bývá pomalá a hůře srozumitelná. Z přidružených vad se projevují smyslové vady a problémy s polykáním. Mentální retardace se nevyskytuje, výskyt epilepsie je minimální.

Nejčastější poruchy přidružené k MO

• Poruchy řeči - artikulace (dyslálie, anartrie, dysartrie)
• Zrakové obtíže (ambliopie, hemianopie, strabismus, nystagmus, slabozrakost, centrální zraková vada)
• Mentální retardace
• Poruchy sluchu
• Epilepsie.

Epilepsie - provází DMO poměrně často. U dětí je epilepsie závislá na stupni zralosti mozku. Převažují záchvaty myoklonické jako záškuby různé intenzity a lokalizace, u školních dětí se často objevují tzv. absence - zahledění v sériích. Zejména v počátku léčby je třeba počítat s vedlejšími účinky, které mohou negativně intervenovat do veškeré školní práce (ospalost, únava, poruchy rovnováhy, pozornosti i paměti) a je nezbytné dodržovat pravidelný denní režim a úzce spolupracovat s rodinou (nevhodné aktivity, způsob podávání antiepileptik, kdy nejčastěji dochází k záchvatu, jak záchvat vypadá, jak a kdy poskytnout první pomoc).

Můžeme se také setkat se zvýšenou dráždivostí CNS a pohotovostí k úzkostnému prožívání.

II Progresivní svalová onemocnění

Myopatie je nemoc napadající kosterní svalstvo a způsobující jeho ochablost.

Onemocnění má mnoho forem. Může být vrozené či získané (statinová či autoimunitní myopatie). Mezi klinické příznaky patří paréza = slabost, plégie = snížení volního ovládání a tím i svalové síly.

U vrozené myopatie jde o nemocnění svalů na podkladě metabolické poruchy, kdy svaly se postupně začnou měnit v tuk a vazivo, svalová vlákna se rozpadají a zanikají. Vznikají na základě genetických poruch. Onemocnění postihuje převážně chlapce. Na počátku onemocnění nebývá postižená hybnost, pouze je snížená svalová síla. Postupem procesu je porušena hybnost, v pokročilém stádiu je žák odkázán na invalidní vozík. Nemoc se zhoršuje před nástupem do školy a v pubertě. Systematickou rehabilitací lze zlepšovat, udržovat funkce zachovalých svalových skupin a bránit kontrakturám. Ve většině případů se jedná o progresivní onemocnění. Vzhledem ke zhoršené funkčnosti dýchacích svalů je nutná ve škole prevence před nachlazením i před úrazy.

Ve škole se může učitel setkat se žákem s Duchennovou svalovou dystrofií. Jedná se o těžkou, progredující formu s brzkým nástupem invalidity, postihující mužské pohlaví. Dochází k onemocnění svalstva pánve, kolem desátého roku života se svalová slabost rozšiřuje i na horní končetiny, svaly zad, včetně dýchacích svalů. Kolem třináctého roku jsou chlapci upoutáni na invalidní vozík, později na lůžko. V pozdějším stádiu i napojení na plicní ventilaci.

Druhé nejčastější neuromuskulární onemocnění se týká spinální svalové atrofie (SMA). Projevuje se výraznou svalovou hypotonií končetin, svalovou hypotrofií až atrofií a fascikulacemi jazyka (mimovolní záškuby). Podle věku počátečních obtíží se SMA dělí na čtyři typy.

Další početnou skupinu onemocnění tvoří geneticky podmíněné neuropatie např. Charlot Marie Tooth (CMT), kdy degenerativní změny se týkají nejen motorické, ale i senzorické složky (vnímání bolesti, doteku). Změny jsou převážně na chodidlech. V důsledku poškození periferních nervů se postupně snižuje hybnost dolních končetin, časem i horních končetin. Bývá snížená schopnost rozlišovat např. horkou vodu od studené, rozlišovat hmatem některé předměty. Toto onemocnění patří mezi nejčastější hereditární  neuropatie, není smrtelné, ale zásadně zhoršuje kvalitu života.

III. Pohybové dysfunkce

Deformace jsou vrozené nebo získané vady, které zahrnují vývojové deformace lebky (např. mikrocefalie, makrocefalie), kloubů a svalů.

Mezi nejčastější vývojové vady v ortopedii patří Pes equinovarus congenitus , kde se jedná o vrozenou vadu nohy. Často bývá sdružena s jinými vrozenými vadami např. s vývojovou kyčelní dysplazii, meningomyelokélou.

Ve škole se můžeme setkat např. chondrodystrofií, vrozenou vývojovou vadou chrupavky a osifikace kostí, která vede k disproporčním poruchám růstu (nápadně krátké končetiny, větší hlava, normální trup).

Dále s artrogryphosou, kde se jedná o postižení měkkých tkání kloubů a vede ke koncentrickému omezení pohybu kloubů jednotlivých končetin (většinou jsou postiženy horní i dolní končetina, ztuhnutí kloubů). Je zde nutná rehabilitace k udržení pohyblivosti.

Vrozené vývojové vady končetin se nejčastěji rozdělují na fokomelie = chybí určitá část končetiny, amelie = chybí končetina celá.

IV. Stavy po poranění mozku

Otřes mozku (komoce) - na základě úrazu může vzniknou tzv. apalický syndrom jako závažný stav spojený s poruchou vědomí v důsledku rozsáhlého poškození mozkové kůry; ke zlepšení dochází dlouhodobou intenzivní rehabilitací

Paraplegie - bud jde o stav po úrazu (dojde k poškození míchy v celé šíři) nebo jako následek operace vrozené meningomyelokely (rozštěp obratlového oblouku).

V. Chronická onemocnění

Chronická onemocněníse vyznačují vleklým, často celoživotním průběhem. V naší praxi se setkáváme se žáky, kteří mají např. astma bronchiale, migrény, meningitidu, anemii, hemofilii, záněty ledvin, hepatitidu, cystickou fibrózu, nádory atd.. V různé míře a intenzitě ovlivňují kvalitu života žáka samotného a promítají se do procesu edukace či společenského uplatnění (např. opakovaná chemoterapie, krevní transfuse, aplikace inzulínu, dietní návyky, dechová či svalová cvičení).  V poslední době se v hojné míře vyskytuje u předškolních dětí diabetes.